HMO vs. PPO: Mengetahui perbedaan dalam rencana perawatan kesehatan

Perusahaan

Memilih paket asuransi kesehatan yang tepat untuk Anda dan keluarga adalah tugas yang berat. Dengan meningkatnya biaya perawatan kesehatan, sulit untuk menyeimbangkan antara menemukan rencana yang terjangkau dan rencana yang memberikan perawatan terbaik. Langkah pertama untuk memutuskan adalah memahami cara kerja setiap rencana. Dalam artikel ini, kami membandingkan dua jenis paket populer — HMO vs. PPO — dan melihat fitur masing-masing.

Apa itu HMO?

SebuahHMO, kependekan dari Health Maintenance Organization, adalah jenis rencana kesehatan yang biasanya menggunakan dokter perawatan primer (PCP) untuk membantu mengoordinasikan perawatan pasien mereka. Mereka menggunakan jaringan dokter, rumah sakit, dan penyedia layanan kesehatan lainnya. Saat Anda memilih paket HMO, Anda memilih PCP dari jaringan mereka. PCP Anda biasanya mengoordinasikan layanan medis yang Anda butuhkan, memberikan rujukan untuk tes dan kunjungan spesialis jaringan, dan biasanya menerima laporan dan hasil tes. Mereka biasanya tidak mencakup perawatan di luar jaringan, kecuali dalam keadaan darurat.

Apa itu PPO?

PPO, singkatan dari Organisasi Penyedia Pilihan, adalah jenis rencana kesehatan yang juga memiliki jaringan dokter, rumah sakit, dan penyedia layanan kesehatan lainnya; namun, mereka menawarkan lebih banyak fleksibilitas saat mencari perawatan. Mereka memang membayar perawatan untuk beberapa layanan perawatan kesehatan di luar jaringan, tetapi mereka biasanya melakukannya dengan tarif yang lebih rendah dan individu yang diasuransikan mungkin bertanggung jawab atas sebagian dari total biaya. Anda biasanya tidak memerlukan rujukan untuk menemui spesialis.

HMO vs. PPO: Apa bedanya?

Selain perbedaan dalam jaringan dan di luar jaringan yang terkait dengan HMO dan PPO, terdapat fitur berbeda yang terkait dengan perusahaan asuransi kesehatan individu. Berikut ini membandingkan beberapa fitur.

PPO memiliki jaringan penyedia yang lebih besar

HMO dan PPO memiliki jaringan dokter, rumah sakit, dan penyedia layanan kesehatan lainnya. Biaya yang dikeluarkan sendiri lebih sedikit bila Anda menggunakan penyedia medis di jaringan ini.

HMO biasanya mengharuskan Anda memilih penyedia layanan primer dari direktori jaringan. Ini sering kali merupakan kelemahan terbesar dari rencana tersebut — bahwa Anda sering kali terbatas pada jumlah penyedia. Selain itu, Anda biasanya perlu melihat PCP sebelum menemui spesialis. Satu pengecualian umum untuk persyaratan rujukan adalah perawatan ginekologi / kebidanan. Anda tidak memerlukan rujukan untuk menemui dokter-dokter ini, tetapi mereka masih harus berada dalam jaringan penyedia Anda.

Paket PPO memiliki lebih sedikit batasan pada jaringan penyedia mereka. Anda memiliki fleksibilitas yang lebih besar, dan jaringan PPO biasanya lebih besar dari HMO. Banyak yang tidak mengharuskan Anda memilih dokter perawatan primer ketika Anda mendaftar untuk paket tersebut, dan mereka membayar untuk beberapa perawatan di luar jaringan , biasanya dengan tingkat copay atau coinsurance yang lebih tinggi. Umumnya ada tingkatan penyedia, dengan tingkat 1 sebagai penyedia dalam jaringan Anda, tingkat 2 dibayar dengan jumlah yang lebih rendah (dan dengan biaya konsumen yang lebih tinggi), dan tingkat 3 dibayar dengan tarif terendah (dan dengan biaya konsumen tertinggi).

HMO memiliki biaya out-of-pocket yang lebih rendah

Saat menentukan biaya keseluruhan asuransi kesehatan, Anda perlu memasukkan pengeluaran sendiri. Ini termasuk premi, deductible, coinsurance, dan pembayaran bersama.

Premium

UNTUK premium adalah jumlah tertentu yang Anda bayarkan per bulan untuk memiliki asuransi kesehatan terlepas dari apakah Anda menggunakannya pada bulan itu. Paket premium rendah biasanya memiliki deductible yang lebih tinggi dan sebaliknya. Jika Anda memiliki asuransi kesehatan melalui perusahaan Anda, jumlah ini kemungkinan besar akan dipotong dari gaji Anda dan dibayarkan ke penyedia asuransi.

HMO cenderung memiliki premi yang lebih rendah daripada PPO tetapi perbedaannya mungkin tidak signifikan.

Dapat dikurangkan

Deductible tahunan adalah berapa banyak yang perlu Anda keluarkan untuk biaya perawatan kesehatan yang ditanggung sebelum perusahaan asuransi membayar klaim. Anda mungkin memiliki potongan terpisah untuk bagian medis dan bagian resep dari rencana Anda. Deductible bisa menjadi salah satu bagian dari rencana — seperti rawat inap atau resep — yang harus dipenuhi sebelum mereka membayar klaim apa pun.

HMO biasanya memiliki deductible yang lebih rendah daripada jenis paket lainnya, termasuk PPO. Beberapa HMO tidak memiliki deductible.

Coinsurance

Coinsurance adalah persentase dari biaya perawatan medis yang menjadi tanggung jawab Anda untuk membayar setelah Anda memenuhi deductible Anda. Misalnya, jika Anda memiliki jaminan koin 20% dan menerima tagihan dokter sebesar $ 1.000, Anda bertanggung jawab atas $ 200, dan perusahaan asuransi akan membayar sisanya.

HMO biasanya tidak memiliki coinsurance.

Copay

Pembayaran bersama, atau pembayaran bersama , adalah sejumlah uang yang Anda bayarkan saat menemui dokter atau mendapat resep; seringkali bervariasi berdasarkan layanan kesehatan. Misalnya, saat mengunjungi dokter perawatan primer Anda, gaji Anda mungkin $ 20; $ 40 untuk seorang spesialis; atau $ 250 untuk kunjungan ruang gawat darurat. Pembayaran resep biasanya bertingkat berdasarkan obat generik dan bermerek.

HMO umumnya memerlukan pembayaran untuk perawatan non-preventif dan PPO memerlukan pembayaran untuk sebagian besar layanan. Catatan: Pembayaran tidak berlaku untuk potongan tahunan.

Maksimal dari kantong

Selain itu, Anda harus mengetahui rencananya dari kantong maksimal . Jika Anda mencapai jumlah ini dalam satu tahun, perusahaan asuransi membayar layanan Anda yang dijamin sebesar 100% untuk sisa tahun kalender tersebut.

Semua rencana pasar memiliki batasan sendiri. Untuk tahun 2020 , batas uang saku adalah $ 8.150 untuk individu dan $ 16.300 untuk keluarga.

Rekap: HMO vs. PPO
	HMO	PPO
Biaya	Premi didasarkan pada berbagai faktor, seperti tempat tinggal Anda, usia Anda, dan apakah Anda memiliki paket keluarga. Secara umum, premi HMO lebih rendah daripada paket lain (seperti PPO) yang memberi Anda lebih banyak fleksibilitas. Selain itu, Anda mungkin membayar lebih sedikit untuk deductible, pembayaran, dan resep dengan HMO.	Premi PPO lebih tinggi dari HMO. Anda juga biasanya membayar lebih untuk biaya sendiri seperti deductible dan copays.
Jaringan	Anda harus tetap berada dalam penyedia jaringan untuk penghematan biaya.	Anda memiliki fleksibilitas untuk keluar dari jaringan dan tetap menanggung biaya perawatan kesehatan.
Referensi	Anda memerlukan rujukan untuk menemui hampir semua dokter yang bukan dokter perawatan primer Anda.	Anda tidak perlu rujukan untuk menemui dokter / spesialis lain.

Dan Better Than PPO HMO?

Berdasarkan fleksibilitas dalam PPO, banyak orang memilih jenis paket ini. Empat puluh empat persen karyawan terdaftar di PPO, dan 19% terdaftar di HMO, menurut Survei Kesehatan Pemberi Kerja 2019 . Tetapi pertanyaan yang lebih baik adalah, Jenis paket apa yang terbaik untuk saya? Baik PPO dan HMO memiliki kelebihan dan kekurangan. Salah satu yang terbaik untuk Anda bergantung pada Anda dan kebutuhan perawatan kesehatan keluarga Anda.

Umumnya, HMO mungkin masuk akal jika biaya yang lebih rendah adalah yang terpenting dan Anda tidak keberatan menggunakan PCP untuk mengelola perawatan Anda. Namun, Anda harus meninjau layanan jaringan paket terlebih dahulu, karena beberapa mungkin sangat terbatas. PPO mungkin lebih baik jika Anda sudah memiliki dokter atau tim medis yang ingin Anda pertahankan tetapi tidak termasuk dalam jaringan rencana Anda.

Pertanyaan untuk ditanyakan saat mempertimbangkan rencana HMO meliputi:

• Apakah dokter saya ada di jaringan HMO? Jika tidak, apakah saya bersedia berganti penyedia?
• Berapa biaya premi bulanan?
• Berapa biaya copay?
• Seberapa sering saya dan keluarga pergi ke dokter? Pada tahun-tahun biasa, berapa pengeluaran saya?
• Apakah ada anggota keluarga saya yang memiliki kondisi kesehatan yang serius atau membutuhkan perawatan medis yang ekstensif?
• Apakah saya bersedia mendapatkan rujukan ketika saya melihat penyedia medis selain PCP saya?

Pertanyaan untuk ditanyakan saat mempertimbangkan rencana PPO meliputi:

• Apakah dokter saya ada dalam jaringan rencana tersebut? Jika tidak, apakah saya bersedia membayar coinurance yang lebih tinggi?
• Apakah ada pengurangan untuk perawatan di luar jaringan?
• Berapa biaya premi bulanan?
• Berapa biaya kunjungan dokter pada umumnya, berdasarkan tingkat coinurance?
• Dapatkah saya memperkirakan pengeluaran saku tahunan saya?
• Apakah ada seseorang di keluarga saya yang memiliki kondisi medis yang paling baik dilayani oleh penyedia medis di luar Tingkat 1 atau kami tidak dapat melihat apakah kami terdaftar di HMO?

Mana yang lebih mahal: HMO vs. PPO?

Biasanya, HMO memiliki premi bulanan yang lebih rendah daripada PPO, tetapi perbedaannya tidak selalu signifikan. Tabel berikut memberikan perbandingan rata-rata premi bulanan dan tahunan untuk asuransi kesehatan yang ditawarkan pemberi kerja pada tahun 2019, menurut Kaiser Permanente Employer Health Care Survey untuk 2019 .

	HMO	PPO
Premi bulanan (tunggal)	$ 603	$ 640
Premi bulanan (keluarga)	$ 1.725	$ 1.807
Premi tahunan (tunggal)	$ 7.238	$ 7.675
Premi tahunan (keluarga)	$ 20.697	$ 21.683

Bagan ini didasarkan pada rata-rata nasional dan tidak termasuk kontribusi pemberi kerja Anda. Pemotongan gaji Anda yang sebenarnya bisa sangat berbeda untuk setiap jenis paket. Departemen Sumber Daya Manusia Anda dapat memberi Anda angka-angka berdasarkan rencana yang ditawarkan dan kontribusi perusahaan.

Baik Medicare dan sebagian besar perusahaan asuransi menawarkan HMO dan PPO. Jika Anda melihat penyedia medis non-tradisional, periksa untuk melihat apakah rencananya mencakup layanan ini. Penyedia medis non-tradisional termasuk ahli tulang, ahli akupunktur, ahli pijat refleksi, dan terapis pijat. Perhatikan dengan cermat pengecualian dan hitung biaya perawatan kesehatan selama satu tahun untuk membantu menentukan mana yang terbaik untuk Anda.

Siap mendaftar?

Jika Anda tidak memiliki asuransi melalui perusahaan Anda, mulailah dari health.gov dan lihat opsi apa saja yang tersedia di wilayah Anda, jelas Matt Woodley, pendiri creditinformative.com . Di sana, Anda dapat membandingkan opsi, termasuk paket HMO, PPO, EPO [Organisasi Penyedia Eksklusif], dan POS [Titik Layanan]. Anda harus meninjau ringkasan manfaat untuk setiap paket dan referensi silang terhadap kebutuhan medis Anda dan keluarga Anda. Bagi mereka yang memiliki jaringan, Anda dapat memverifikasi bahwa dokter utama Anda ada dalam daftar dan, jika tidak, batalkan rencana tersebut jika Anda tidak ingin berganti dokter.

Apa pun jenis paket yang Anda pilih, sebelum membayar resep, periksa SingleCare untuk harga lokal dan kupon. Saat Anda menggunakan SingleCare, obat Anda mungkin lebih rendah dari yang Anda bayarkan dengan asuransi .