Apa yang dimaksud dengan 'out-of-network'?

Perusahaan Kesehatan Didefinisikan

Anda pergi untuk janji rutin dengan dokter baru dan — BAM! Anda mendapatkan tagihan yang lebih besar dari yang diharapkan bahkan dengan perlindungan asuransi kesehatan Anda. Anda mengetahui harga tinggi ini karena penyedia layanan kesehatan yang Anda gunakan berada di luar jaringan. Tapi apa maksudnya itu? Ayo cari tahu!

Apa yang dimaksud di luar jaringan?

Out-of-network mendeskripsikan dokter, rumah sakit, atau fasilitas perawatan kesehatan yang bukan bagian dari jaringan penyedia perusahaan asuransi kesehatan Anda. Ini berarti bahwa asuransi Anda belum melakukan negosiasi sebelumnya mengenai tarif jaringan dengan dokter, rumah sakit, atau fasilitas tersebut, dan Anda akan dikenakan biaya persentase yang lebih besar dari total tagihan medis atau untuk seluruh tagihan, bergantung pada paket kesehatan khusus Anda.

Semua rencana kesehatan yang dikelola memiliki jaringan, termasuk Medicaid dan Medicare .

Pukulan lain dari penggunaan penyedia di luar jaringan adalah bahwa biasanya biaya ini tidak diterapkan pada pengurangan Anda jika paket Anda tidak mencakup biaya di luar jaringan. Mereka juga tidak akan dihitung dalam kantong Anda sendiri.

Mari kita uraikan ini saat membandingkan out-of-network dengan in-network.

Dalam jaringan vs. di luar jaringan

Saat Anda mendaftar untuk rencana perawatan kesehatan, perusahaan asuransi memberi Anda daftar dokter, rumah sakit, dan fasilitas perawatan kesehatan yang ada dalam jaringan . Mengunjungi penyedia dalam jaringan untuk layanan kesehatan akan berarti tarif yang lebih rendah dari saat perusahaan asuransi dan penyedia telah menegosiasikan tarif. Kecuali jika perusahaan asuransi Anda menawarkan keuntungan luar jaringan yang besar, mengunjungi penyedia di luar jaringan berarti biaya perawatan medis Anda akan meningkat karena perusahaan asuransi Anda akan menanggung lebih sedikit atau tidak sama sekali.

Misalnya, Anda menemui penyedia perawatan primer Anda karena sinus Anda sakit. Dia memeriksanya dan merekomendasikan agar Anda menemui seorang spesialis. Total biaya perjalanan ke dokter itu adalah $ 100. Karena dia ada di jaringan, diskon diterapkan ke total tagihan karena asuransi Anda telah menegosiasikan tarif sebelumnya dengan dokter tersebut. Misalkan, total diskon sekarang $ 80. Anda dapat bertanggung jawab atas sisa tagihan tergantung pada coinsurance dan copay Anda.

Namun, setelah melakukan beberapa penelitian, Anda menyadari bahwa spesialis yang berlokasi strategis yang perlu Anda temui berada di luar jaringan. Anda memutuskan untuk mengambil risiko dan membuat janji. Beberapa minggu setelah kunjungan, Anda mendapat tagihan sebesar $ 250. Karena spesialis itu tidak berada dalam jaringan, tidak ada diskon yang diterapkan pada total tagihan medis, dan perusahaan asuransi Anda akan menanggung lebih sedikit, atau lebih buruk, tidak ada sama sekali karena penyedia berada di luar jaringan dan pembayaran serta jaminan tidak akan berlaku. menerapkan.

Untuk melihat perbandingan biaya di dalam dan di luar jaringan di wilayah Anda, kalkulator ini bisa membantu. Seringkali lebih baik menggunakan penyedia layanan kesehatan dalam jaringan, jika memungkinkan, karena biayanya akan lebih rendah.

Penting juga untuk dicatat bahwa biasanya terdapat perbedaan biaya di antaranya rencana asuransi kesehatan saat berurusan dengan biaya dalam jaringan dan di luar jaringan.

• PPO singkatan dari Organisasi Penyedia Pilihan. Jenis paket ini biasanya menawarkan manfaat di luar jaringan — meskipun, tidak sebaik manfaat dalam jaringan. Perusahaan asuransi akan membantu membayar sebagian dari tagihan dan kemungkinan besar Anda akan membayar porsi yang lebih besar dari coinsurance.
• HMO adalah kependekan dari Health Maintenance Organization. Jenis paket ini biasanya tidak menawarkan keuntungan di luar jaringan — yang berarti Anda harus menanggung semua biaya di luar jaringan dari kantong.
• EPO (atau Organisasi Penyedia Eksklusif) adalah jenis rencana kesehatan yang hanya mencakup layanan dalam jaringan (kecuali dalam keadaan darurat).
• POS (alias Point of Service) adalah rencana yang mengharuskan pemegang polis mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer mereka untuk menemui spesialis. Anda akan menghemat uang dengan menggunakan penyedia dalam jaringan, tetapi tidak seperti HMO, Anda mungkin menerima perawatan dari penyedia di luar jaringan.

Pengecualian lain untuk biaya dalam jaringan vs. di luar jaringan adalah layanan darurat. Perusahaan asuransi tidak dapat menghukum Anda dengan pembayaran yang lebih tinggi dan jaminan koin jika Anda memerlukan perawatan darurat dari rumah sakit di luar jaringan. Anda juga tidak diharuskan untuk mendapatkan persetujuan awal untuk layanan ruang gawat darurat untuk dokter dan rumah sakit di luar jaringan. Namun, jika ruang gawat darurat di luar jaringan tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi, tidak diwajibkan untuk menerima pembayaran sebagai pembayaran penuh. Jika mereka membayar jumlah yang kurang dari tagihan ruang gawat darurat di luar jaringan, ruang gawat darurat dapat mengirimkan tagihan saldo kepada konsumen untuk jumlah yang belum dibayar tersebut.

Apa yang harus saya lakukan jika dokter saya berada di luar jaringan?

Katakanlah Anda telah mengunjungi dokter kandungan yang sama selama 10 tahun, tetapi setelah memulai pekerjaan baru dan mengubah asuransi Anda, dia menjadi penyedia di luar jaringan. Anda mungkin tidak dapat lagi mengunjunginya karena tidak mampu membayar biaya perawatan kesehatan tambahan.

Akan lebih mungkin lebih murah untuk beralih ke dokter yang ada dalam jaringan. Namun, jika Anda tidak ingin meninggalkan dokter Anda saat ini, bicarakan dengannya untuk mengetahui apakah ada pilihan lain. Beberapa dokter mengizinkan pasien membayar harga tunai, yang bisa lebih murah daripada yang ditawarkan perusahaan asuransi jika dibandingkan dengan harga di luar jaringan — tetapi tidak akan dihitung dalam jumlah yang dapat dikurangkan atau dikeluarkan dari kantong.

Anda juga dapat meminta asuransi kesehatan Anda untuk perpanjangan celah jaringan, di mana asuransi Anda akan menanggung dokter seolah-olah mereka berada dalam jaringan. Namun, ini biasanya hanya diberikan untuk keadaan khusus, seperti tidak ada dokter lain dalam spesialisasi tersebut di bidang itu, karena kehilangan uang perusahaan asuransi kesehatan.

Alternatif di luar jaringan

Manfaat perawatan di luar jaringan mahal. Dalam beberapa kasus, mungkin lebih baik untuk melihat-lihat rencana asuransi baru dengan cakupan jaringan yang lebih baik selama pendaftaran terbuka atau Periode Pendaftaran Khusus untuk peristiwa kehidupan besar.

Salah satu cara termudah untuk menurunkan biaya perawatan kesehatan adalah dengan menggunakan SingleCare untuk mensubsidi biaya pengobatan saat Anda memiliki asuransi yang kurang. Cukup cari obat Anda dan temukan harga termurah tersedia , dengan atau tanpa asuransi.