Apa itu HMO?

Perusahaan Kesehatan Didefinisikan

Mengetahui paket asuransi kesehatan mana yang harus dipilih bisa menjadi keputusan yang rumit. Anda tidak hanya harus mempertimbangkan biaya dengan kebutuhan kesehatan Anda, tetapi terkadang persyaratan dan penawaran benar-benar membingungkan. Di kami Seri Healthcare Defined , kami mencoba memecah bahasa yang rumit ini. Di sini, kami membahas rencana kesehatan yang dikenal sebagai HMO.

Apa kepanjangan dari HMO? Apa artinya?

HMO adalah singkatan dari organisasi pemeliharaan kesehatan. Ini adalah jenis paket asuransi kesehatan yang mengharuskan Anda menggunakan hanya penyedia layanan kesehatan dalam jaringan. Ini adalah dokter (serta layanan medis lainnya seperti laboratorium dan rumah sakit) yang memiliki kontrak dengan paket asuransi Anda. Kamu bisa pergi ke penyedia di luar jaringan Anda untuk layanan medis, tetapi paket HMO biasanya tidak akan menutupi biaya kecuali untuk perawatan darurat.

Penting untuk diperhatikan bahwa jika Anda mengalami keadaan darurat medis, Anda harus pergi ke rumah sakit terdekat — terlepas dari apakah HMO Anda mengontraknya atau tidak. Berdasarkan health.gov , semua paket akan membantu Anda membayar perawatan darurat, terlepas dari apakah Anda pergi ke dokter atau rumah sakit dalam jaringan penyedia HMO atau tidak.

HMO bekerja seperti paket asuransi kesehatan tradisional di mana Anda:

• bayar bulanan premium (biaya berulang untuk memiliki asuransi kesehatan), dan
• harus membayar copays (tetapkan biaya yang dikenakan untuk layanan seperti kunjungan dokter atau sinar-X), deductible (jumlah yang harus Anda bayarkan setiap tahun sebelum asuransi kesehatan Anda mulai menanggung biaya), dan coinsurance (persentase dari total biaya perawatan) Anda membayar setelah Anda memenuhi deductible Anda).

Berdasarkan healthinsurance.org, HMO telah menjadi lebih populer daripada banyak paket perawatan kesehatan lainnya di Amerika Serikat sejak Undang-undang Perawatan Terjangkau (ACA) pemerintah federal berlaku pada tahun 2014. Kantor Pengacara Pasien California mencatat bahwa hampir 50% penduduk California dilindungi oleh HMO.

Bagaimana cara kerja HMO?

Saat Anda memilih HMO untuk paket asuransi kesehatan Anda, Anda harus memilih dokter perawatan primer (PCP) dalam jaringan paket yang kemudian mengoordinasikan semua perawatan medis Anda. (Jika dokter yang Anda gunakan tidak ada dalam jaringan HMO, Anda mungkin harus memilih yang baru.) Dokter ini akan mengurus kebutuhan perawatan kesehatan preventif Anda, seperti pemeriksaan tahunan, imunisasi, dan juga beberapa perawatan medis rutin. peduli.

Jika Anda memiliki Medicare, Anda dapat memilih untuk mendapatkan paket asuransi jenis HMO melalui program Medicare Advantage (juga dikenal sebagai Medicare Part C) —berbeda dengan Original Medicare, yang tidak menggunakan jaringan dokter.

Jika Anda perlu menemui spesialis untuk masalah medis — misalnya, Anda adalah pelari yang mengalami ACL — Anda harus mendapatkan rujukan dari PCP Anda untuk penyedia dalam jaringan. Jika Anda pergi tanpa rujukan, atau memutuskan untuk menemui seseorang keluar dari jaringan bila tidak darurat, Anda mungkin bertanggung jawab atas semua biaya perawatan yang diberikan dokter kepada Anda. Selain itu, wanita biasanya dapat pergi ke dokter kandungan / ginekolog dalam jaringan untuk perawatan prenatal dan wanita sehat tanpa rujukan dan mendapatkan layanan yang tercakup. Namun tetap saja, agar Anda tidak terjebak untuk perawatan yang menurut Anda tercakup dalam paket asuransi kesehatan Anda, penting bagi Anda untuk membaca detail paket HMO Anda dan memahami dengan tepat layanan apa yang akan Anda pertanggungjawabkan jika Anda keluar dari jaringan.

Mengapa seseorang memilih HMO?

HMO adalah bentuk asuransi kesehatan yang relatif lebih ketat karena membatasi dokter yang akan dibayar melalui asuransi. Jika Anda memilih untuk keluar dari jaringan, Anda dapat terjebak dalam membayar seluruh biaya perawatan itu. Namun, di sisi positifnya, karena Anda lebih terbatas, Anda biasanya membayar lebih sedikit dalam premi asuransi kesehatan untuk HMO dibandingkan paket kesehatan lainnya. Itu bisa menjadi keuntungan bagi orang yang relatif muda dan sehat yang biasanya hanya mengakses perawatan kesehatan untuk perawatan pencegahan, seperti pemeriksaan tahunan. Selain biaya pertanggungan kesehatan yang lebih rendah, Kaiser Permanente perhatikan bahwa beberapa keunggulan HMO adalah:

• Biaya lebih rendah untuk obat resep, dan
• Memiliki satu dokter yang mengetahui kebutuhan medis Anda dan mengoordinasikan semua perawatan Anda.

Ketika biaya lebih menjadi faktor daripada fleksibilitas, HMO bisa menjadi pilihan asuransi kesehatan yang tepat untuk Anda.

Apa perbedaan antara HMO dan PPO?

PPO adalah singkatan lain — ini singkatan dari organisasi penyedia pilihan. Paket PPO berbeda dari yang HMO karena memungkinkan Anda keluar dari jaringan untuk perawatan tanpa rujukan dan tanpa harus membayar biaya penuh saat Anda melakukannya. Anda bahkan tidak perlu memilih dokter perawatan primer. Meskipun Anda akan menghemat uang dengan tetap menggunakan penyedia jaringan, PPO umumnya akan membayar setidaknya beberapa perawatan di luar jaringan yang Anda terima. Misalnya, PPO Anda mungkin membayar 80% dari tagihan medis Anda saat Anda mengunjungi penyedia dalam jaringan (dan Anda akan membayar 20%). Tetapi ketika Anda keluar dari jaringan, itu mungkin hanya mengambil 60% dari biaya — membuat Anda menanggung biaya untuk 40%. PPO adalah pilihan yang menarik bagi orang-orang yang menyukai tim dokter mereka dan tidak keberatan membayar ekstra untuk kebebasan mengaksesnya saat dibutuhkan. Jika Anda memiliki Medicare, PPO juga tersedia di bawah program Medicare Advantage.

Untuk informasi lebih lanjut, baca artikel kami di HMO vs PPO .