Apa itu Usual, Customary & Reasonable (UCR)?

Perusahaan Kesehatan Didefinisikan

Jika Anda pernah dikejutkan dengan tagihan medis, Anda tidak sendiri. Terkadang kejutan itu terjadi karena perusahaan asuransi Anda tidak menanggung sebagian atau semua biaya yang dikenakan dokter Anda untuk prosedur medis karena tidak memenuhi UCR, atau tarif yang biasa, biasa, dan wajar.

Perusahaan asuransi menggunakan metode UCR untuk memutuskan berapa yang akan mereka bayarkan untuk layanan medis di luar jaringan berdasarkan biaya yang dikenakan oleh sebagian besar dokter lain di suatu wilayah geografis. Jika dokter Anda menagih di atas tarif UCR perusahaan asuransi, mereka mungkin tidak setuju untuk menanggung semuanya, menagih Anda biaya UCR untuk membayar sisanya.

Jika Anda menggunakan penyedia jaringan, dan Anda memiliki file rencana perawatan terkelola seperti HMO, PPO, atau POS, Anda tidak perlu khawatir tentang biaya UCR. Itu karena penyedia tersebut telah bernegosiasi dengan perusahaan asuransi Anda dan setuju untuk menerima tarif UCR sebagai pembayaran penuh mereka. Namun terkadang, Anda mungkin perlu menggunakan penyedia di luar jaringan, atau Anda mungkin memiliki ekstensi rencana ganti rugi (yang jarang terjadi). Itulah mengapa ada baiknya mengetahui cara kerja biaya UCR dan cara menghindarinya jika Anda bisa.

Apa kepanjangan dari UCR?

UCR adalah singkatan dari biasa, biasa, dan masuk akal, dan ini menentukan bagaimana perusahaan asuransi memutuskan apakah biaya yang dikenakan penyedia medis untuk suatu prosedur sama dengan atau kurang dari jumlah maksimum yang menurut mereka harus dibebankan.

Berikut adalah cara perusahaan asuransi mendefinisikan kriteria biasa, biasa, dan masuk akal:

Biasa: Biaya dianggap biasa jika sesuai dengan biaya yang biasanya ditagih oleh penyedia layanan medis individu di masa lalu untuk prosedur atau layanan yang sama atau serupa.

Biasa: Tagihan adalah kebiasaan jika dalam kisaran biaya yang dibebankan sebagian besar penyedia medis lain di wilayah geografis untuk prosedur atau layanan yang sama atau serupa.

Masuk akal: Tagihan dianggap masuk akal jika memenuhi kriteria biasa dan biasa atau jika dalam keadaan khusus. Itu mungkin termasuk prosedur yang jarang atau sangat sulit.

Apa yang dimaksud dengan Usual, Customary, dan Reasonable?

Bagaimana perusahaan asuransi membuat biaya UCR mereka bisa menjadi sedikit misteri, tetapi kebanyakan menetapkan biaya UCR mereka di Persentil ke-80 . Itu berarti bahwa 80% penyedia medis di area tertentu mengenakan biaya sama dengan atau kurang dari tarif UCR perusahaan asuransi.

Berikut cara kerjanya dalam hal cakupannya. Misalkan Anda merobek meniskus saat joging dan Anda menjalani operasi untuk memperbaikinya. Anda menggunakan ahli bedah di luar jaringan yang membayar $ 6.000 untuk prosedur tersebut. Tetapi biaya UCR perusahaan asuransi Anda untuk prosedur itu adalah $ 5.000. Jika perusahaan asuransi Anda biasanya membayar 80% dari biaya medis Anda sebelum Anda memenuhi dapat dikurangkan , mereka akan menutupi 80% dari tagihan Anda hingga $ 5.000. Mereka tidak akan menutupi $ 1.000 di atas tarif UCR mereka, yang berarti Anda mungkin perlu membayar biaya UCR $ 1.000, di samping 20% ​​coinsurance Anda dari tarif $ 5.000 UCR.

Dalam banyak kasus, perusahaan asuransi tidak menghitung uang yang Anda bayarkan di atas tarif UCR sebagai deductible atau dari kantong maksimal . Ini berarti, jika Anda secara teratur menggunakan dokter di luar jaringan, Anda dapat membayar sejumlah besar tagihan medis.

Kabar baiknya adalah sebagian besar paket asuransi, seperti HMO atau PPO, hadir dengan jaringan penyedia yang luas, termasuk dokter, rumah sakit, laboratorium, dan terapis. Jika Anda tetap di jaringan itu, Anda tidak akan membayar biaya UCR.

Medicare memiliki versi tarif UCR sendiri yang dikenal sebagai Biaya yang diperbolehkan dari Medicare . Penyedia mana pun yang setuju untuk berpartisipasi dalam Medicare juga setuju untuk menerima tarif biaya yang diperbolehkan Medicare sebagai pembayaran penuh mereka dari firma asuransi. Tetapi beberapa dokter yang bukan penyedia yang berpartisipasi dapat berbalik dan menagih Anda untuk selisihnya. Untuk membantu mencegah hal itu terjadi, tanyakan kepada dokter apakah mereka menerima tugas Medicare, yang berarti mereka tidak akan meminta Anda untuk membayar saldo tagihan. Namun, Anda masih harus membayar deductible Anda dan coinurance .

Beberapa rencana tambahan Medigap, atau Medicare, juga dapat membantu membayar biaya dokter berlebih.

Apa yang dianggap sebagai biaya UCR?

Tidak banyak peraturan yang menentukan bagaimana perusahaan asuransi memutuskan tarif yang biasa, biasa, dan wajar. Banyak yang menggunakan data mereka sendiri untuk menentukan biaya yang dikenakan oleh dokter setempat untuk prosedur tersebut. Namun, secara hukum, perusahaan asuransi harus memberi tahu Anda bagaimana mereka membuat tarif jika Anda bertanya.

Namun, ada beberapa aturan dasar yang diikuti perusahaan asuransi untuk memutuskan apakah suatu tagihan biasa, biasa, dan masuk akal. Biaya tersebut sesuai dengan biaya yang ditagihkan oleh penyedia medis di masa lalu (biasa), sesuai dengan kisaran yang ditagih oleh dokter daerah lain (biasa), dan memenuhi kriteria biasa dan biasa atau dalam keadaan khusus (masuk akal) . Jika perusahaan asuransi menganggap biaya penyedia medis Anda tidak memenuhi kriteria tersebut, mereka hanya akan setuju untuk membayar tarif UCR, dan Anda mungkin harus membayar sisanya, yaitu biaya UCR.

Bisakah Anda menghindari membayar biaya UCR?

Cara terbaik untuk menghindari pembayaran biaya UCR adalah dengan menggunakan penyedia jaringan. Namun, terkadang hal itu tidak dapat dihindari. Jika Anda tahu sebelumnya bahwa Anda akan menggunakan penyedia di luar jaringan , tanyakan kepada dokter berapa biaya yang akan mereka bayarkan untuk prosedur atau layanan tersebut. Kemudian tanyakan kepada perusahaan asuransi Anda berapa biaya UCR mereka untuk prosedur itu. Anda mungkin bisa membuat dokter Anda setuju untuk menerima biaya UCR asuransi sebagai pembayaran penuh.

Anda juga mungkin bisa meminta perusahaan asuransi Anda membayar lebih dari tarif UCR jika dokter menulis surat yang menjelaskan mengapa mereka harus mengenakan biaya lebih untuk prosedur tertentu. Mungkin juga perusahaan asuransi Anda mungkin setuju untuk menyesuaikan tagihan Anda setelah prosedur jika Anda dapat menunjukkan bahwa beberapa dokter lain di area tersebut mengenakan biaya yang sama dengan yang ditagih oleh dokter Anda.

Apakah biaya UCR berlaku untuk obat resep?

Untungnya, dalam hal obat resep, tidak umum untuk mengkhawatirkan biaya UCR. Itu karena biaya UCR untuk obat resep adalah jumlah yang harus dibayar seseorang tanpa asuransi untuk suatu obat. Ini juga disebut sebagai harga tunai.

Kabar baiknya adalah SingleCare dapat membantu Anda menghemat resep — apa pun status asuransinya. Kami percaya setiap orang harus mampu membeli obat mereka. Mulailah mencari obat Anda di singlecare.com . Anda bisa menghemat hingga 80%.