Review Rheumatoid Arthritis Bagi Apoteker
Farmasi AS. 2022;47(11):36-71.
ABSTRAK: Rheumatoid arthritis (RA) disebabkan oleh respon autoimun di mana sistem kekebalan menyerang jaringan sinovial sendi dan jaringan lain. Terapi berfokus pada pendekatan pengobatan-ke-target, biasanya melibatkan inisiasi dan titrasi obat antirematik pemodifikasi penyakit (DMARDs) dengan tujuan remisi penyakit atau pengentasan gejala yang signifikan, tergantung pada tingkat keparahannya. Metotreksat adalah DMARD yang direkomendasikan untuk inisiasi pada sebagian besar pasien, walaupun penggunaannya bergantung pada karakteristik masing-masing pasien dan pengambilan keputusan bersama. Menambahkan DMARD lain, termasuk agen biologis, dapat dianggap sebagai kemajuan pengobatan. Mengingat dosis yang rumit, profil efek samping, dan potensi biaya tinggi yang terkait dengan farmakoterapi RA, apoteker dapat memberikan layanan yang bermanfaat bagi pasien dan pemberi resep.
Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit autoimun kronis yang ditandai dengan peradangan jaringan sinovial pada persendian yang mengakibatkan nyeri dan kekakuan sendi. Awalnya, sendi kecil tangan dan pergelangan tangan yang paling sering terkena, dengan perkembangan potensial ke lutut, pergelangan kaki, bahu, siku, dan sendi lainnya. Seiring waktu, RA dapat memiliki manifestasi ekstraartikular yang melibatkan sistem dan organ tubuh lainnya, seperti jantung, paru-paru, dan ginjal. 1-3
Epidemiologi
RA adalah salah satu penyakit autoimun yang paling umum, dengan perkiraan prevalensi sekitar 0,5% di Amerika Serikat (dibandingkan dengan 0,24% secara global). 4.5 RA umumnya berkembang di usia paruh baya; tingkat perkembangan sebelum usia 50 tahun adalah <1%, dan prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia. 6 Wanita lebih sering terkena, dengan perkiraan risiko seumur hidup 3,6% dibandingkan dengan 1,7% untuk pria. 6 Genetika dan riwayat keluarga juga berperan dalam risiko seumur hidup, karena kejadian RA masing-masing adalah 3,02 kali dan 4,64 kali lebih besar pada orang dengan orang tua dan saudara kandung yang terkena, dibandingkan mereka yang tidak memiliki kerabat tingkat pertama yang terkena. 7
Faktor-faktor eksternal juga telah ditunjukkan untuk mempengaruhi kejadian RA seumur hidup, dengan merokok menjadi yang terbaik. Penelitian telah menunjukkan bahwa asap rokok hampir dapat menggandakan risiko seseorang terkena RA. 8 Obesitas, diet, dan paparan debu silika di tempat kerja merupakan faktor eksternal lain yang terkait dengan peningkatan risiko RA. 9
Patofisiologi
RA paling akurat digambarkan sebagai penyakit inflamasi yang dimediasi kekebalan. 3 Pada RA, sistem kekebalan tidak dapat membedakan jaringan sendiri dari jaringan bukan diri, sehingga menyerang jaringan sinovial dan jaringan ikat lainnya, memulai kaskade kekebalan dan disregulasi jalur inflamasi. Faktor-faktor yang memicu proses peradangan ini belum dipahami dengan baik, namun proses kekebalan tubuh yang normal berdampak negatif. Hal ini dapat mengakibatkan peradangan, proliferasi sel, dan kerusakan jaringan dan cairan. 1-3.10
Citrulline adalah asam amino yang dihasilkan oleh modifikasi residu arginil pascatranslasi oleh peptidyl arginine deiminase. Proses citrullination diperlukan untuk pembentukan kulit dan fungsi fisiologis lainnya. Pada pasien RA, terjadi respon autoimun terhadap citrullinated peptides yang dimediasi oleh anticitrullinated peptide antibody (ACPA). 1-3.11
Kelainan sel-T umum terjadi pada pasien RA. Salah satu kelainan tersebut adalah aktivitas sel T 4+ klaster diferensiasi (CD) yang berlebihan, menunjukkan bahwa aktivasi sel T yang abnormal dapat berkontribusi pada patogenesis penyakit. Sel dendritik mengekspresikan sitokin, molekul antigen leukosit manusia kelas II (major histocompatibility complex [MHC] II), dan molekul kostimulatori CD80/86; mereka juga terlibat dalam presentasi antigen dan aktivasi sel-T. 12
Sel T membutuhkan dua sinyal untuk aktivasi; sinyal pertama spesifik antigen, melibatkan MHC, dan sinyal kedua melibatkan interaksi CD80/86 pada sel dendritik dengan CD28 pada sel T. Setelah sel T diaktifkan oleh sel dendritik, sel T mengeluarkan lebih banyak sitokin inflamasi (interleukin [IL]-4, IL-6, IL-12), mendorong proliferasi sel ( TABEL 1 ). 12 Ketika sitokin yang diturunkan dari sel T ini dilepaskan, lebih banyak sel T diaktifkan, merangsang diferensiasi sel B menjadi sel plasma. Aktivasi ini menyebabkan serangkaian efek sistemik, termasuk penurunan produksi hyaluronan (pelumas cairan sinovial utama); peningkatan produksi metaloproteinase matriks, yang menurunkan matriks tulang rawan artikular dan menyebabkan resorpsi tulang; dan kerusakan kartilago yang disebabkan oleh kompleks imun yang diperantarai antibodi sel plasma ( GAMBAR 1 ). 13.14 Kerusakan sendi yang dihasilkan merekrut lebih banyak neutrofil, sel T, dan sel B ke dalam ruang sendi, menyebabkan angiogenesis dan hiperplasia membran sinovial. 1-3,12,13,15,16
Diagnosis dan Pengujian
Kriteria klasifikasi American College of Rheumatology (ACR)/European League Against Rheumatism 2010 untuk RA digunakan untuk mengklasifikasikan pasien dengan pembengkakan pasti pada setidaknya satu sendi pada pemeriksaan klinis yang peradangan sinovialnya tidak lebih baik diterangkan oleh diagnosis lain. 17 Domain A sampai D diberikan poin berdasarkan keterlibatan sendi, durasi gejala, hasil serologi, dan status reaktan fase akut. Poin dari masing-masing domain dijumlahkan untuk mendapatkan skor total. Skor total 6 atau lebih diperlukan untuk mengklasifikasikan pasien dengan RA pasti; namun, tidak semua pasien dengan RA akan mendapat skor setinggi ini pada awalnya. Kriteria klasifikasi menggunakan berbagai temuan laboratorium untuk menetapkan poin diagnosis, termasuk faktor rheumatoid (RF), ACPA, protein C-reaktif (CRP), dan tingkat sedimentasi eritrosit (ESR). 17
Tidak ada tes laboratorium tunggal untuk RA, yang membuat diagnosis pasti menjadi sulit. 1-3.17 RF, suatu antibodi spesifik untuk imunoglobulin, dapat dideteksi pada 60% sampai 90% pasien RA. 18 Kehadiran RF belum tentu diagnostik RA, karena dapat terjadi pada penyakit jaringan ikat lainnya dan infeksi kronis, dan bahkan pada orang sehat. Dibandingkan dengan RF, ACPA memiliki sensitivitas yang sama tetapi spesifisitas lebih besar. Fakta bahwa ACPA dapat dideteksi hingga 15 tahun sebelum timbulnya gejala klinis RA menunjukkan fase penyakit praklinis di mana aktivasi imunologi sudah terjadi. 3 Jika RF dan ACPA positif, sensitivitas dan spesifisitas diagnosis meningkat secara substansial. 17.19 Adanya antibodi pada RA dikenal sebagai RA seropositif, yang merupakan klasifikasi penting untuk diagnosis. Penanda inflamasi seperti ESR dan CRP cenderung meningkat pada RA tetapi tidak spesifik untuk tujuan diagnostik. 1,2,17
Perlakuan
Berbagai pilihan terapi tersedia untuk RA. Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi peradangan sendi, mencegah kerusakan sendi lebih lanjut, dan mengurangi rasa sakit yang terkait. Obat yang digunakan untuk mencegah kerusakan sendi dikategorikan ke dalam DMARD sintetik dan biologis ( MEJA 2 ). 20-42
Pasien Naif DMARD Dengan Aktivitas Penyakit Sedang hingga Tinggi: Monoterapi metotreksat (MTX) adalah pengobatan pilihan untuk pasien naif pengobatan yang memiliki aktivitas penyakit sedang hingga tinggi. dua puluh satu Sebagian besar didasarkan pada data kemanjuran dan keamanan yang mapan serta biaya perawatan yang umumnya rendah, MTX direkomendasikan daripada DMARD sintetik konvensional lainnya (csDMARDs), DMARD sintetik yang ditargetkan (tsDMARDs), DMARD biologis (bDMARDs), dan terapi kombinasi terkait. Ini adalah rekomendasi yang diperluas, karena pedoman sebelumnya tidak berisi rekomendasi untuk DMARD yang lebih disukai pada pasien RA yang baru didiagnosis dengan aktivitas penyakit sedang hingga tinggi; pedoman yang lebih tua merekomendasikan hanya satu DMARD yang dimulai daripada terapi ganda atau tiga kali lipat. 21:43-45
Selain itu, penghindaran terapi glukokortikoid secara bersamaan direkomendasikan secara kondisional daripada penggunaan sistemik pada pasien yang naif pengobatan. 22 Satu-satunya situasi di mana penambahan glukokortikoid ke monoterapi csDMARD harus dipertimbangkan adalah ketika onset kerja DMARD mungkin tidak cocok untuk perawatan pasien yang tepat waktu. Terapi glukokortikoid dapat berfungsi sebagai jembatan jangka pendek yang tepat sampai respon yang memadai dapat dibentuk. Perawatan ini harus memprioritaskan dosis efektif terendah untuk mencegah efek samping jangka panjang (AEs). Untuk menghindari toksisitas tersebut, penggunaan glukokortikoid harus dibatasi dengan durasi tidak lebih dari 3 bulan. 22
Pasien Naif DMARD Dengan Aktivitas Penyakit Rendah: Dalam pengaturan aktivitas penyakit yang rendah, MTX sebagai monoterapi DMARD tidak lagi menjadi pilihan pengobatan lini pertama. 21.46 Sebaliknya, berdasarkan profil AE yang umumnya lebih disukai, hidroksiklorokuin sekarang dipandang sebagai pilihan pengobatan dengan dukungan terbaik tanpa adanya penyakit yang lebih parah. Untuk alasan serupa, sulfasalazine juga lebih disukai secara kondisional daripada MTX dalam pengaturan ini. Namun, MTX dapat dipertimbangkan pada pasien dengan rentang aktivitas penyakit rendah yang lebih tinggi atau pada pasien yang memiliki faktor prognostik negatif yang teridentifikasi. Leflunomide tidak direkomendasikan dibandingkan csDMARD lain karena biaya yang terkait dan jendela terapi yang lebih sempit dibandingkan MTX; oleh karena itu, umumnya harus dihindari. 21,46,47
Dosis dan Administrasi MTX: Saat MTX dimulai, pengoptimalannya harus diprioritaskan sebelum DMARD lain ditambahkan atau agen dialihkan. Namun, bahkan dengan rekomendasi ini, pilihan dan pengalaman pasien harus dipertimbangkan dalam pemilihan pengobatan. 20.21
Secara umum, formulasi MTX oral lebih disukai untuk pengobatan RA. Meskipun formulasi SC mungkin lebih manjur dalam beberapa pengaturan, kemudahan dan kenyamanan pemberian oral dianggap lebih menguntungkan daripada manfaat pemberian SC. 20.21 Dosis MTX oral harus dimulai pada atau dititrasi hingga setidaknya 15 mg sekali seminggu dalam 4 hingga 6 minggu. Ini direkomendasikan untuk inisiasi dan titrasi yang lebih konservatif yang mencapai dosis mingguan <15 mg. Dalam situasi toleransi MTX oral yang buruk, rejimen dosis oral terpisah atau injeksi SC mingguan harus dipertimbangkan. Penyesuaian ini lebih disukai daripada beralih ke DMARD alternatif; namun, disarankan agar preferensi pasien dipertimbangkan sebelum melakukan perubahan tersebut. 20.21
Memodifikasi Pengobatan
Perlakukan-untuk-Target: Pada pasien RA yang menggunakan DMARDs tetapi tidak mencapai tujuan terapinya, penyakit ini harus dikelola sesuai dengan pendekatan pengobatan sesuai target. Dalam kasus ini, pendekatan terstruktur yang melibatkan pemantauan dan penyesuaian yang cermat harus digunakan untuk mengoptimalkan pengobatan dan meminimalkan aktivitas penyakit. Ini sangat dianjurkan daripada perawatan biasa. Secara umum, pendekatan ini menekankan optimalisasi dosis masing-masing DMARDs bersamaan dengan penambahan bijaksana DMARDs berikutnya jika sesuai. 48.49
Dalam menentukan pendekatan terapi, proses pengambilan keputusan bersama harus digunakan dimana pasien memiliki otonomi dalam merencanakan pengobatan dan manajemen. Pengobatan yang dimulai harus dievaluasi dalam waktu 3 bulan untuk menilai tolerabilitas dan kemanjuran rencana pengobatan. Saat pasien mencapai tujuan target, proses pengurangan harus dipertimbangkan setelah durasi 6 bulan tercapai. Praktik ini, bersama dengan mempertahankan setidaknya satu DMARD pada dosis terapeutik, dapat membantu meminimalkan risiko flare dan kemungkinan kerusakan parah yang terkait dengan penghentian DMARD secara tiba-tiba. 48.49
Pedoman sebelumnya mendukung penggunaan terapi rangkap tiga (rejimen kombinasi MTX, sulfasalazine, dan hidroksiklorokuin) pada pasien yang gagal monoterapi MTX. Pedoman ACR 2021 malah merekomendasikan penambahan bDMARD atau tsDMARD ke monoterapi MTX, mengutip keuntungan memaksimalkan peningkatan efektif dalam waktu sesingkat mungkin. Rekomendasi ini harus dipertimbangkan dengan hati-hati pada pasien berpenghasilan rendah atau pada pasien dengan intoleransi spesifik terhadap DMARDs tertentu. Bagi mereka yang sudah menggunakan bDMARD atau tsDMARD tertentu yang tidak mencapai target, disarankan untuk beralih ke DMARD dari kelas lain daripada opsi dalam kelas yang sama. 21.50
Penghentian DMARD: Penghentian DMARD secara tiba-tiba dapat menyebabkan hasil negatif. Dalam jangka pendek, ada peningkatan risiko flare dan nyeri akut serta eksaserbasi; dalam jangka panjang, kerusakan sendi yang tidak dapat diperbaiki dapat terjadi. Oleh karena itu, penghentian DMARD secara tiba-tiba umumnya tidak dianjurkan. Ketika diinginkan untuk menghentikan DMARD, ini harus dilakukan secara bertahap, secara bertahap di bawah pengawasan resep. Sebelum tapering dipertimbangkan, setidaknya satu DMARD harus tetap terapeutik dan pasien harus ditetapkan pada aktivitas penyakit target selama minimal 6 bulan. dua puluh satu
Secara umum, pengurangan dosis terapi DMARD yang stabil tidak dianjurkan. Ini karena risiko menghasut flare. Penilaian kesesuaian penghentian harus dilakukan secara individual. Jika pengobatan harus dikurangi atau dihentikan, penghentian mendadak harus dihindari untuk mencegah AE ini. dua puluh satu
Untuk pasien yang menjalani terapi tiga kali lipat, penghentian sulfasalazine secara bertahap direkomendasikan daripada penghentian hidroksiklorokuin secara bertahap. Ini karena persistensi pengobatan yang lebih buruk dengan sulfasalazine berdasarkan profil AE-nya. dua puluh satu Jika seorang pasien yang menggunakan MTX plus bDMARD atau tsDMARD ingin berhenti menggunakan DMARD, disarankan untuk menghentikan MTX secara bertahap alih-alih bDMARD atau tsDMARD, meskipun MTX direkomendasikan sebagai monoterapi. Hal ini karena pasien yang menggunakan kombinasi MTX dan bDMARD atau tsDMARD kemungkinan besar memiliki respons yang tidak memadai terhadap monoterapi MTX dan berisiko mengalami undertreatment jika meruncing ke MTX saja. dua puluh satu Melihat TABEL 3 untuk rekomendasi pengobatan RA pada populasi terpilih. dua puluh satu
Peran Apoteker
Manajemen RA bisa rumit. Mengingat dosis yang rumit, profil AE, dan potensi biaya tinggi yang terkait dengan farmakoterapi RA, apoteker dapat memberikan layanan yang bermanfaat bagi pasien dan pemberi resep. Konseling apoteker dapat memberikan informasi penting kepada pasien, termasuk kesadaran akan kemungkinan AE, pengetahuan tentang interaksi obat, dan pentingnya kepatuhan terhadap pengobatan. Selain itu, apoteker dapat menawarkan perspektif berharga kepada pemberi resep karena pengetahuan dan pengalaman mereka dapat menginformasikan pemilihan obat berdasarkan kebutuhan pasien tertentu, seperti intoleransi, interaksi, dan biaya obat yang tidak perlu. 51
REFERENSI
1. Chauhan K, Jandu JS, Goyal A, Al-Dhahir MA. Artritis reumatoid. Di StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: Penerbitan StatPearls; 2022 Jan-.
2. Aletaha D, Smolen J. Diagnosis dan penatalaksanaan rheumatoid arthritis: review. RAKYAT . 2018;320(13):1360-1372.
3. Pusat Arthritis Johns Hopkins. patofisiologi RA. www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/. Accessed August 29, 2022.
4. Hunter TM, Boytsov NN, Zhang X, dkk. Prevalensi rheumatoid arthritis pada populasi orang dewasa Amerika Serikat dalam database klaim perawatan kesehatan, 2004-2014. Rheumatol Int . 2017;37(9):1551-1557.
5. Palang M, Smith E, Hoy D, dkk. Beban global rheumatoid arthritis: perkiraan dari studi Global Burden of Disease 2010. Ann Rheum Dis. 2014;73(7):1316-1322.
6. Crowson CS, Matteson EL, Myasoedova E, dkk. Risiko seumur hidup rheumatoid arthritis onset dewasa dan penyakit rematik autoimun inflamasi lainnya. Rheum Arthritis. 2011;63(3):633-639.
7. Hemminki K, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Asosiasi keluarga rheumatoid arthritis dengan penyakit autoimun dan kondisi terkait. Rheum Arthritis . 2009;60(3):661-668.
8. Ishikawa Y, Terao C. Dampak merokok pada risiko rheumatoid arthritis: tinjauan naratif. Sel . 2020;9(2):475.
9. Myasoedova E, Davis J, Matteson EL, Crowson CS. Apakah epidemiologi rheumatoid arthritis berubah? Hasil dari studi insiden berbasis populasi, 1985-2014. Ann Rheum Dis. 2020;79(4):440-444.
10. Kuek A, Hazleman BL, Ostör AJK. Penyakit radang yang dimediasi kekebalan (IMID) dan terapi biologis: revolusi medis. Gelar pascasarjana dengan J . 2007;83(978):251-260.
11. Valesini G, Gerardi MC, Iannuccelli C, Pacucci VA, dkk. Citrullination dan autoimunitas. Pendeta autoimun 2015;14(6):490-497.
12. Akdis M, Aab A, Altunbulakli C, dkk. Interleukin (dari IL-1 ke IL-38), interferon, transforming growth factor b, dan TNF-a: reseptor, fungsi, dan peran dalam penyakit. J Alergi Klinik Immunol . 2016;138(4):984-1010.
13. McInnes IB, Schett G. Patogenesis rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2011;365(23):2205-2219.
14. Gibofsky A. Tinjauan epidemiologi, patofisiologi, dan diagnosis rheumatoid arthritis. Am J Manag Care. 2012;18(sup 13):S295-S302.
15. Zhang J, Hu X, Dong X, dkk. Regulasi aktivitas sel T pada rheumatoid arthritis oleh protein fusi baru IgD-Fc-Ig. Imunol depan. 2020;11:755.
16. Huppa JB, Davis MM. Pengenalan antigen sel-T dan sinapsis imunologis. Nat Rev Immunol . 2003;3(12):973-983.
17. Kay J, Upchurch KS. Kriteria klasifikasi artritis reumatoid ACR/EULAR 2010. Rheumatologi (Oxford). 2012;51(sup 6):vi5-vi9.
18. Tiwari V, Jandu JS, Bergman MJ. Faktor rematik. StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: Penerbitan StatPearls; 2022 Jan-.
19. Paus JE, Movahedi M, Rampakakis E, dkk. ACPA dan RF sebagai prediktor remisi klinis berkelanjutan pada pasien dengan rheumatoid arthritis: data dari Ontario Best practice Research Initiative (OBRI). RMD Terbuka. 2018;4(2):e000738.
20. Bello AE, Perkins EL, Jay R, Efthimiou P. Rekomendasi untuk mengoptimalkan pengobatan methotrexate untuk pasien dengan rheumatoid arthritis. Akses Terbuka Rheumatol. 2017;9:67-79.
21. Fraenkel L, Bathon JM, BR Inggris, dkk. Pedoman American College of Rheumatology 2021 untuk pengobatan rheumatoid arthritis. Res Perawatan Arthritis (Hoboken) . 2021;73(7):924-939.
22. Kumar P, Banik S. Pilihan farmakoterapi pada rheumatoid arthritis. Clin Med Wawasan Arthritis Musculoskel Disord. 2013;6:35-43.
23. Maddison P, Kiely P, Kirkham B, dkk. Leflunomide pada rheumatoid arthritis: rekomendasi melalui proses konsensus. Rheumatologi (Oxford) . 2005;44(3):280-286.
24. Sisipan paket Plaquenil (hydroxychloroquine). St Michael, Barbados: Concordia Pharmaceuticals Inc; Januari 2017.
25. Sisipan paket Azulfidine (sulfasalazin). New York, NY: Pfizer Inc; Agustus 2021.
26. Sisipan paket Xeljanz (tofacitinib). New York, NY: Pfizer Inc; Mei 2018.
27. Sisipan paket Olumiant (baricitinib). Indianapolis, DALAM: Lilly USA, LLC; Mei 2022.
28. Sisipan paket Rinvoq (upadacitinb). Chicago Utara, IL: AbbVie Inc; Januari 2022.
29. Sisipan paket Humira (adalimumab). Chicago Utara, IL: Laboratorium Abbott; Desember 2011.
30. Sisipan kemasan cimzia (certolizumab pegol). Smirna, GA: UCB, Inc; Januari 2017.
31. Emery P, Breedveld F, van der Heijde D, dkk. Hasil klinis dan radiografi dua tahun dengan kombinasi terapi etanercept-methotrexate versus monoterapi pada rheumatoid arthritis awal: studi acak dua tahun, double-blind. Rheum Arthritis . 2010;62(3):674-682.
32. Genovese MC, Bathon JM, Martin RW, dkk. Etanercept versus methotrexate pada pasien dengan rheumatoid arthritis dini: hasil radiografi dan klinis dua tahun. Rheum Arthritis. 2002;46(6):1443-1450.
33. Simponi (golimumab) package insert. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc; December 2011.
34. Sisipan paket Remicade (infliximab). Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc; November 2013.
35. Sisipan paket kineret (anakinra). Stockholm, Swedia: Biovitrum Anak Yatim Swedia AB; Desember 2012.
36. Alten R, Gomez-Reino J, Durez P, dkk. Kemanjuran dan keamanan canakinumab antibodi monoklonal anti-IL-1b manusia pada artritis reumatoid: hasil studi penemuan dosis fase II selama 12 minggu. Gangguan Muskuloskel BMC. 2011; 12:153.
37. Sisipan paket Actemra (tocilizumab). San Francisco Selatan, CA: Genentech, Inc; Oktober 2013.
38. Sisipan paket Kevzara (sarilumab). Bridgewater, NJ: sanofi-aventis US LLC; April 2018.
39. Sisipan paket Rituxan (rituximab). San Francisco Selatan, CA: Genentech, Inc; Februari 2010.
40. Sisipan paket Orencia (abatacept). Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb; Desember 2013.
41. Dosis dan pemberian Saphnelo (anifrolumab-fnia). 9A9BA9690CDBDBDBA1E76E705AB18FC8ECF543B86.
42. Sisipan paket Benlysta (belimumab). Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; Juni 2018.
43. Curtis JR, Palmer JL, Reed GW, dkk. Hasil dunia nyata yang terkait dengan terapi tripel metotreksat, sulfasalazine, dan hidroksiklorokuin versus terapi kombinasi tumor necrosis factor inhibitor/methotrexate pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Res Perawatan Arthritis (Hoboken) . 2021;73(8):1114-1124.
44. Erhardt DP, Cannon GW, Teng CC, dkk. Tingkat kegigihan yang rendah pada pasien dengan rheumatoid arthritis yang diobati dengan terapi tiga kali lipat dan efek samping obat yang terkait dengan sulfasalazine. Res Perawatan Arthritis (Hoboken) . 2019;71(10):1326-1335.
[ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] 45. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, dkk. Pedoman American College of Rheumatology 2015 untuk Pengobatan Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol . 2016;68(1):1-26.
46. Singh JA, Saag KJ, Bridges SL Jr, dkk. Pedoman American College of Rheumatology 2015 untuk pengobatan rheumatoid arthritis. Res Perawatan Arthritis (Hoboken) . 2016;68(1):1-25.
47. Ishaq M, Muhammad JS, Hameed K, Mirza AI. Leflunomide atau metotreksat? Perbandingan kemanjuran dan keamanan klinis pada pasien rheumatoid arthritis sosio-ekonomi rendah. Mod Rheumatol . 2011;21(4):375-380.
48. Solomon DH, Bitton A, Katz JN, dkk. Perlakukan target dalam rheumatoid arthritis: fakta, fiksi, atau hipotesis? Arthritis Rheumatol . 2014;66(4):775-782.
49. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ, dkk. Mengobati rheumatoid arthritis untuk target: rekomendasi dari gugus tugas internasional. Ann Rheum Dis . 2010;69(4):631-637.
50. Sauer BC, Teng CC, Tang D, dkk. Ketekunan dengan terapi tiga konvensional versus penghambat faktor nekrosis tumor dan metotreksat pada veteran AS dengan rheumatoid arthritis. Res Perawatan Arthritis (Hoboken) . 2017;69(3):313-322.
51. Bornstein C, Craig M, Tin D. Pedoman praktik untuk apoteker: manajemen farmakologis rheumatoid arthritis dengan obat antirematik pemodifikasi penyakit tradisional dan biologis. Can Pharm J (Ott) . 2014;147(2):97-109.
Konten yang terkandung dalam artikel ini hanya untuk tujuan informasi. Konten tersebut tidak dimaksudkan sebagai pengganti nasihat profesional. Ketergantungan pada informasi apa pun yang diberikan dalam artikel ini semata-mata merupakan risiko Anda sendiri.
